Brandenburgische Arbeitsgemeinschaft Kardiologie e.V.

 

0002 - Akuter Thoraxschmerz nach Behandlung eines Erysipels


  • Veranstalter: Brandenburgische Arbeitsgemeinschaft Kardiologie e.V.
  • Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Johannes Albes
  • Autor: Dr. med. Hans-Heinrich Minden
  • Veranstaltungsbeginn: 01.02.2012
  • Veranstaltungsende: 31.12.2012
  • erreichbare CME-Punkte: 1 + 1 (ab 7 richtig beabtworteten Fragen)

 

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Es wird über eine 70jährige Patientin berichtet, die seit zwei Wochen stationär wegen eines Erysipels antibiotisch behandelt wird. Aufgrund eines ausgeprägten Krankheitsgefühls ist sie weitgehend immobil. Am späten Vormittag des 13. Behandlungstages bemerkt die Patientin einen plötzlich einsetzenden dumpfen thorakalen Schmerz verbunden mit einem in beide Arme ausstrahlenden Taubheitsgefühl . Außerdem klagt die Patientin über Luftnot. Bei Eintreffen des behandelnden Arztes liegt die Herzfrequenz bei 90/min, der Blutdruck beträgt 140/75mmHg, die Schmerzsymptomatik ist bereits spontan deutlich regredient. Auskultatorisch lassen sich feinblasige RG in beiden Unterfeldern feststellen.

Bei der Patientin ist eine seit 10 Jahren bestehende arterielle Hypertonie bekannt, außerdem leidet sie seit 2 Jahren unter einem Diabetes mellitus Typ 2. Die Nierenfunktion ist mit einer Creatininclearance von 58 ml/min eingeschränkt (Niereninsuffizienz Stadium 3). Neben der antibiotischen Therapie des Erysipels (Cefuroxim) wird die Patientin zum Zeitpunkt des Akutgeschehens antihypertensiv mit Metoprolol (97,5mg/d), Valsartan (160mg/d) und HCT (25mg/d) behandelt. Der Diabetes mellitus wird mit Metformin (1700mg/d) therapiert, eine Insulintherapie ist bei einem HbA1c-Wert von 6,4% bisher nicht erforderlich. Seit ca. 2 Jahren nimmt die Patientin ASS (100mg/d) ein. Zur Thromboseprophylaxe erhält sie seit der Aufnahme Fraxiparin in gewichtsadaptierter prophylaktischer Dosis.

Zur symptomatischen Behandlung werden zunächst 2 Hübe Nitro-Spray verordnet und ein EKG angefertigt. Im Labor erfolgt eine Bestimmung von Troponin I, D-Dimer, Blutzucker und Blutbild sowie eine Blutgasanalyse. Außerdem wird die Anfertigung eines Röntgenbildes des Thorax, eine Echokardiographie sowie die Übernahme der Patientin in den Intermediate Care Bereich veranlasst.

Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus (93 bpm) mit normalen Leitungszeiten ohne relevante Erregungsrückbildungsstörungen (Abb. 1 a, b).

Abb. 1a:

Abb. 1a

Abb. 1b:

Abb. 1b

Das Röntgenbild des Thorax unterscheidet sich nicht von dem, das bei der stationären Aufnahme erstellt wurde, insbesondere finden sich keine Infiltrate oder Hinweise auf eine veränderte Herz-Gefäß-Silhouette (Abb. 2 und 3). Die echokardiographische Untersuchung zeigt normal große Herzhöhlen, eine normale linksventrikuläre Funktion sowie eine geringgradige Aortenklappeninsuffizienz. Ein Pericarderguss besteht nicht .

Abb. 2:

Abb. 2

Abb. 3:

Abb. 3

Nach Eingang der Laborwerte wird bei erhöhtem Troponin I-Wert und grenzwertig erhöhtem D-Dimer [TNI 1,4µg/l (Norm <0,1µg/l); D-Dimer 0,7mg/l (Norm<0,5mg/l); Blutzucker 7,8mmol/l (Norm <5,6mmol/l); pH 7,46 (Norm 7,35-7,44), pO2 8,9kPa (Norm 9,9KPa), pCO2 4,6kPa (Norm 5,9KPa), O2-Sättigung 93% (Norm 95%)] und Hochrisiko-Profil (Grace-Score 192 Punkte, Diabetes mellitus Typ 2, Niereninsuffizenz) sowie bei wechselnder Schmerzsymptomatik unter dem Verdacht auf das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms die Indikation zur dringlichen Koronarangiographie gestellt.

Die Koronarangiographie erbringt den Ausschluss einer stenosierenden koronaren Herzerkrankung (Abb. 4 a, b) sowie eine normale linksventrikuläre Funktion (Video 1, Video 2).

Abb. 4a:

Abb. 4a

Abb. 4b:

Abb. 4b

Video 1:

video

Video 2:

video

 

Klinischer Verlauf

Bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer Typ A Dissektion wird unmittelbar im Anschluss an die Herzkatheteruntersuchung eine Computertomographie des Thorax durchgeführt. Diese bestätigt die Verdachtsdiagnose und zeigt eine Aortendissektion unter Einbeziehung von Aorta ascendens und Aortenbogen (Abb. 5 a, b).

Abb. 5a:

Abb. 5a

Abb. 5b:

Abb. 5b

Daraufhin wird unmittelbar Kontakt mit dem kooperierenden herzchirurgischen Zentrum aufgenommen und die sofortige Übernahme der Patientin vereinbart.  Zur Senkung des Blutdruckes und der Herzfrequenz wird eine Behandlung mit Esmolol eingeleitet. Kurz vor Verlegung kommt es zum Auftreten einer Kreislaufdepression. Mittels Echokardiographie erfolgt der Nachweis eines Pericardergusses (Abb. 6) , der jedoch keine Tamponade verursacht. Durch Volumengabe und eine niedrig dosierte Therapie mit Katecholaminen werden die Kreislaufverhältnisse stabilisiert und die Patientin verlegt.

Abb. 6

Abb. 6

Nach Eintreffen im Herzzentrum wird sie sofort operiert und mit einem  klappentragenden Ascendens- und Teilbogenersatz  versorgt.  Am 20. postoperativem Tag erfolgt die Verlegung der Patientin in stabilem Zustand ohne neurologisches Defizit zur Rehabilitationsbehandlung.

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