Brandenburgische Arbeitsgemeinschaft Kardiologie e.V.

 

0001 - 50jähriger Patient mit akuter Luftnot nach Myokardinfarkt

Diese Veranstaltung wurde am Sonntag, 31. Juli 2011 beendet.

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  • Veranstalter: Brandenburgische Arbeitsgemeinschaft Kardiologie e.V.
  • Wissenschaftliche Leitung / Autor: Prof. Dr. med. Johannes Albes
  • Veranstaltungsbeginn: 01.07.2010
  • Veranstaltungsende: 30.06.2011
  • erreichbare CME-Punkte: 1

Der interessante Fall: 50jähriger Patient mit akuter Luftnot nach Myokardinfarkt

Ein 50 jähriger Patient stellt sich mit unspezifischem Druckgefühl im Hals in der Rettungsstelle eines Krankenhauses der Grund und Regelversorgung vor. Der Arzt vermutet pektanginöse Beschwerden und veranlasst eine Röntgen Thorax Übersichtsaufnahme, ein 12-Kanal EKG und nimmt Blut ab zur Bestimmung der CK und CK-MB. Nach einer halben Stunde nimmt er das Röntgenbild und das EKG (Abb. 1) in Augenschein. Auffälligkeiten sieht er nicht. Nach einer Stunde erscheinen die Laborresultate: Na+ 136mmol/l, K+ 4,6mmol/l, CK 3,1 µkat/l; CK-MB 0,4 µkat/l und Troponin T 0,04 ng/ml liegen im Normbereich. Der Patient wird daraufhin entlassen.

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Abb. 01

Am nächsten morgen wird der Notarzt von der Ehefrau des Patienten gerufen. Bei Eintreffen findet er den Patienten kaltschweißig am Boden liegend vor. Direkt nach Anlegen einer Verweilkanüle und citodem EKG-Monitor kommt es zum Kammerflimmern. Nach Gabe von Adrenalin, kurzer Herz-Druck-Massage und unmittelbarer Defibrillation kann wieder stabiler Sinusrhythmus erzeugt werden. Der Patient wird sofort in das nächstgelegene Krankenhaus transportiert.

Bei Eintreffen ist der Patient stabil und ansprechbar und wird in das Aufnahmezimmer gelegt. Das 12-Kanal-EKG bestätigt einen akuten Vorderwandinfarkt mit ST-Hebungen. Die unmittelbar nach Eintreffen auf „cito“ abgenommen Laborwerte sind 30 Minuten später da und zeigen hochpathologische CK, CK-MB und Troponin T Werte.

Der telefonisch informierte Oberarzt veranlasst die Verlegung in ein Herzzentrum zur invasiven Diagnostik. Eine Stunde später wird der Patient per Hubschrauber dorthin verlegt und trifft nach einer weiteren Stunde dort ein. Er wird sofort in das Herzkatheterlabor verbracht. Die dort durchgeführte Koronarangiographie zeigt einen Verschluss des Ramus interventrikularis anterior, der umgehend eröffnet wird. Die zugrundeliegende filiforme proximale Stenose wird mit einem Drug Eluting Stent erfolgreich erweitert. Der Patient erhält Clopidogrel und ASS. Die postinterventionelle Echokardiographie zeigt eine ausgedehnte Akinesie der Vorder- und Seitenwand mit deutlich eingeschränkter Pumpfunktion und einer errechneten linksventrikulären Ejektionsfraktion von knapp 20%.

Der Patient wird stabil und spontan atmend auf die Intensivstation zur weiteren Überwachung verbracht. Wegen zunehmenden polytopen, früh einfallenden ventrikulären Extrasystolen wird eine i.v. Amiodaron Therapie begonnen. Die laborchemisch mehrfach überprüften Enzyme steigen weiter an, Hinweis gebend auf einen großen Infarkt. Klinisch stabilisiert sich der Patient unter O2-Gabe per Nasenbrille und Morphinmedikation weiterhin.

Am dritten Tag nach PTCA wird bei weiterhin stabiler Situation eine Verlegung auf die Intermediate Care Station in Erwägung gezogen. Der Patient klagt jedoch plötzlich über starke Luftnot. Die Blutgasanalyse zeigt einen pO2 von 55mmHg und einen pCO2 von 68mmHg, die periphere Sättigung wird 86% angezeigt. Die Atemfrequenz liegt bei 45/Minute. Der Patient wird zunehmend somnolent. Das Röntgenbild zeigt eine erhebliche Verdichtung beider Lungenflügel. Die Auskultation erbringt erhebliche feuchte Rasselgeräusche ubiquitär über beiden Lungen. Die diensthabende Ärztin vermutet eine Pneumonie und ruft aufgrund der schlechten pulmonalen Situation den Anästhesisten zu Hilfe. Der Patient wird intubiert und sediert. Die sich daraufhin deutlich verschlechternde Kreislaufsituation muss mit Dobutamin und Arterenol stabilisiert werden. Eine orientierende Echokardiographie bestätigt die nach wie vor schlechte linksventrikuläre Pumpfunktion. Ein Perikarderguss liegt nicht vor. Für eine genauere Untersuchung sind die Schallbedingungen nicht ausreichend.

Die diensthabende Ärztin informiert ihre Oberärztin. Die Kollegin führt eine sofortige transösophageale Echokardiographie durch, die ihren Verdacht auf eine hochgradige Mitralklappeninsuffzienz bestätigt. Der daraufhin unmittelbar informierte Herzchirurg stellt die Indikation zum Notfall-Mitralklappenersatz. Der Eingriff ist erfolgreich (Abb. 2). Der Patient erhält intraoperativ eine Ballonpumpe und wird auf die Intensivstation transferiert. Er kann unter moderatem Katecholamin-Regime nach 12 Stunden extubiert und nach 48 Stunden auf die Intermediate care Station verlegt werden.

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Abb. 02

Diese Veranstaltung wurde am Sonntag, 31. Juli 2011 beendet.

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Kanalstraße 26 A
15561 Oranienburg

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